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医保知识小科普之发生意外伤害医保都能报销吗？

发布时间：2023-12-26 16:29 来源：遵化市人民政府

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发生意外伤害医保都能报销吗？

小李是公司一名后勤人员,在一次给仓库换灯时不慎从三米高的梯子上摔下受伤。《中华人民共和国社会保险法》规定，工伤产生的医疗费用，应当从工伤保险基金中支付的，医保基金不予支付。如果是因工受伤产生的医疗费，要按工伤保险规定认定工伤，再向工伤保险经办机构申请工伤报销。在《工伤保险条例》和《工伤认定办法》对工伤进行了具体规定。

以上情况应当从工伤保险基金中支付。

在百货超市门口，两名穿着轮滑鞋的女生被对面驶来的电动车撞倒，一个左腿骨裂，一个擦伤，交警出具了事故责任认定书，由电动车负全责，这种情况医保不予报销，应由肇事者承担。

以上情况应当由第三人负担。

一名赴国外旅游的女大学生在当地的住宿酒店不小心摔了一跤，导致眼睛受伤，腿和胳膊骨折，在当地的医院进行诊治。这种在境外医疗机构就医产生的医疗费用，医保不予报销。

境外就医医保不予报销。

李爷爷出门遛弯儿，雪地路滑，不小心摔了一跤，导致腿和胳膊骨折，在当地的医院进行诊治，医保予以报销。

医保予以报销。

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为什么有的意外医保可以报销

有的却不可以

接下来让我们一起了解一下

首先您要清楚

▼▼▼

意外伤害是指参保人员因突发的、外来的、非本人意愿的、非疾病的、无第三方责任人的，使参保人员身体受到伤害的客观事件。

具体范围是参保人员非个人故意原因造成的机械性工具损伤、意外跌落、摔伤、意外烧烫伤、意外误服药物、意外中毒和火灾、水灾、雷电等自然因素造成的意外伤害以及经过认定符合基本医疗保险规定的意外伤害等。

医保能否报销实质上是由基本医疗保险基金（以下简称：医保基金）支付范围决定的。2021年1月19日，国家医疗保障局会同财政部印发了《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》，其中明确规定了医保基金的支付的范围及不予支付的范围。基本医疗保险按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付，也就是我们常说的“医保目录”；补充医疗保险、医疗救助参照政策范围内费用范围执行。同时，《意见》还规定了以下6种医保基金不予支付的情形：

一是应当从工伤保险基金中支付的。也就是说发生工伤的医疗费用，应当由工伤保险基金支付，不应由医保基金支付。

二是应当由第三人负担的。

三是应当由公共卫生负担的医疗费用。这是由于各级卫健部门管理着一项公共卫生专项经费，这项经费由各级政府通过财政预算负担。

四是在境外就医的。也就是说医保基金支付范围是在我国境内的定点医疗机构；除急诊外，在我国境内非定点医疗机构就医的，医保基金也是不予报销的。

五是体育健身、养生保健消费、健康体检。医保基金主要用于参保患者的医疗费用，这些消费不属于医疗费用，因此医保基金不予报销。

六是国家规定的医保基金不予支付的其他费用。

认定流程

参保患者准确提供报案信息，配合做好调查。

1.入院后，应及时通过拨打0315-5908000电话或扫描意外调查平台报案二维码进行报案（选择其中一种报案形式即可）,准确提供患者姓名、性别、电话号码、身份证号码、参保类别及地区、事故发生时间及经过、就诊医疗机构科室、床位号、入院时间等信息。

2.参保人在市统筹区外(省内)突发的意外伤害，应在3个工作日内向意外调查指挥中心(0315-5908000)电话报案;在省外突发的意外伤害，应及时进行异地就医备案，并在3个工作日内向意外调查指挥中心报案。

3.积极配合商业保险公司调查取证，妥善保存商业保险公司出具的《意外伤害调查报告》。

温馨提示

近日因下雪导致意外事故频发，有不少人因意外伤害住院。唐山市的城乡居民医保参保人员只要是因遭受非第三方责任事故意外伤害发生的住院医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险支付。待遇标准与住院治疗疾病标准一致。（注意是非第三方责任事故的，有第三方责任事故的由第三方承担。）