遵化市2024年城乡居民医疗保险待遇

门诊统筹不设起付标准

一、自2017年城乡居民基本医疗保险制度实施以来，本通知实施时已连续缴费5年~9年的城乡居民参保人，其个人门诊统筹年度最高支付限额提高到80元/人.年;已连续缴费10年~19年的城乡居民参保人，其个人门诊统筹年度最高支付限额提高到110元/人.年;已连续缴费20年及以上的城乡居民参保人，其个人门诊统筹年度最高支付限额提高到140元/人.年;其他人员个人门诊统筹年度最高支付限额维持50元/人.年不变。支付比例50%，不累计计算年度支付额度。

二、断保后续保的，续保年度城乡居民门诊统筹年度最高支付限额调整回50元/人.年，连续缴费年限从零开始重新计算。

三、如遇特殊情况实施补缴(以省、市下发的补缴或延长征缴通知为准)，补缴期内正常参保缴费的，补缴年度其个人门诊统筹最高支付限额享受50元/人.年，缴费年限连续计算。

我市城乡居民医保住院报销起付线（“俗称门槛费”）以及报销比例因医院级别、本地治疗或异地治疗而不同，具体标准如下图所示：

1.每个自然年度内，在医保政策范围内的基础上，扣除起付标准后，再进行报销，最高支付限额30万。

2.参保城乡居民转外就医未按规定办理备案的降低报销比例为30%（目前，河北省内、京津范围内就医无需备案，可直接结算）。

3.每个自然年度内城乡居民发生的符合居民医保支付范围内的医疗费用，经城乡居民医保统筹结算后，统筹自付金额与起付支付之和累计超过1.5万元后的费用，纳入城乡居民大病保险支付范围，大病保险的支付范围与城乡居民基本医疗报销的支付范围相同，最高支付限额30万。第一档 1.5至5万元（含5万元），按照65%报销（注0-1.5万元内金额不进行赔付，只作为达到居民大病保险理赔标准依据）；第二档5万元至10万元（含10万元），按照80%报销；第三档10万元至20万元（含20万元），按照90%报销；第四档20万元以上，按照95%报销。

不设起付标准，支付比例50%，高血压年最高支付限额375元，糖尿病年最高支付限额225元。

符合规定的参保居民在定点医疗机构发生的生育（含7个月以上引产）住院医疗费用实行限额补助，补助标准最高为1500元。

城乡居民医保门诊慢性病按照起付标准每人每自然年度480元、支付比例65%实行限额管理，与累计限额病种合并计算，一个自然年度内最高支付限额不超过6000元。

两种及两种以上累计限额病种的年度支付额度

1.在其中限额最高的一种病种标准基础上增加一定额度：病毒性肝炎、非病毒性肝炎、肝硬化、糖尿病合并高血压、糖尿病性肾病、糖尿病伴眼并发症、糖尿病合并下肢感染每增一种，限额增加1800元；精神病、精神分裂症、器质性精神病、冠心病、脑卒中、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮每增一种，限额增加1200元；帕金森病、高血压、肺源性心脏病每增一种，限额增加650元 。

2.糖尿病合并高血压、糖尿病合并肾病、糖尿病合并视网膜病变、糖尿病足4个病种之间每增加一种，限额增加360元；精神分裂症，脑、躯体器质性疾病伴发的精神障碍、双相情感障碍3个病种之间每增加一种，限额增加360元。

3.以下两个病种之间支付限额不累加：糖尿病合并高血压与高血压。

城乡居民医保门诊特殊疾病起付标准为每人每自然年度480元（慢性粒细胞性白血病、苯丙酮尿症不设起付线）。